급여 비급여 차이 및 실비 보험 청구 가능 항목
병원에서 진료를 끝내고 진료비 영수증을 확인해 보면 급여와 비급여 항목으로 나누어져 있습니다. 개념을 잘 익혀두면 기본적인 진료비 시스템을 이해할 수 있고 실비 보험 청구가 가능한지 여부도 확인할 수 있습니다.
급여와 비급여
- 급여 : 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목
- 일부본인부담 : 환자 본인이 부담해야 하는 금액
- 공단부담금 : 국민건강보험공단에서 부담하는 금액
- 전액본인부담 : 보험료 체납 등의 이유로 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우 부담해야 하는 금액
- 비급여 : 건강보험 혜택이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 항목
- 비급여 항목은 병원 자체적으로 금액을 정하기 때문에 금액 차이가 있음
- 비급여 항목에 따라서 실손보험 적용 및 비적용 여부 구분됨.
비급여 부담금
급여 항목은 신경 쓸 필요 없지만, 비급여 부담금은 어떤 항목이 있는지, 실비 보험 적용이 되는지 여부를 잘 확인해야 합니다. 물론 이러한 사항은 보험에 따라 다르기 때문에 보험상의 계약 내용도 체크 해봐야 합니다.
성형수술, 시력교정술, 도수치료, 예방접종료, 진단서 발급비용 등이 비급여에 해당하는데, 자세한 항목은 다음과 같습니다.
1. 일생생활에 지장 없는 경우의 치료
- 단순한 피로 또는 권태
- 주근깨·다모·무모·백모증·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
- 발기부전·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
- 단순 코골음
- 질병을 동반하지 아니한 단순포경
- 검열반 등 안과질환 등
2. 미용 목적의 치료
- 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
- 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 치과교정. 다만, 선천성 기형으로 저하된 씹는 기능 및 발음 기능을 개선하기 위한 치과교정은 제외
- 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴 교정술
- 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
- 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료 등
3. 예방 목적
- 본인의 희망에 의한 건강검진(국가건강검진 제외)
- 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료 목적으로 사용하는 예방주사 제외)
- 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거 등
- 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
- 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사
- 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료 등
이밖에 요양급여로 인정하기 어려운 경우 등 기타 항목이 있습니다. 대표적인 비급여 부담금은 위의 내용에서 대부분을 확인이 가능합니다.
비급여 진료비 확인 방법
비급여에 해당하는 진료 및 치료를 받고자 하는 경우에는 병원마다 금액 차이가 있기 때문에 확인 후 진행하는 것이 좋습니다. 건강보험심사평가원에서 비급여 진료비항목의 정보를 공개하고 있기 때문에 직접 확인이 가능합니다.
1. 건강보험심사평가원에 접속하여 아래에 '비급여 진료비 정보'를 확인합니다.
2. 공개자료 활용 유의사항을 확인 후 아래 체크박스에 체크 후 상단의 '비급여 진료비용 정보'를 클릭합니다.
3. 지역, 의료기관 규모, 비급여 진료비 항목을 선택하면 원하는 비급여 항목의 정보를 확인할 수 있습니다. 스마트폰으로 확인하고 싶으면 '건강 e음' 앱을 이용하면 됩니다. 절차는 위의 내용과 같습니다.
4. 위 캡처 화면은 '서울시' '의료기관교모-병원'을 기준으로 하여 도수치료 정보를 검색한 결과입니다. 오른편에 있는 세부를 클릭하면 상세한 가격 정보를 확인할 수 있습니다.
비급여 실비 보험 청구 가능 항목
비급여 항목에 해당하는 경우 실손 보험으로 치료를 진행할 수 있는데요. 물론 모든 항목이 적용되는 것은 아니고, 보험에 따라서 보장되는 항목이 있고 금액이 달라지기 때문에 먼저 계약 내용을 확인할 필요가 있습니다.
일반적인 비급여 실비 보험 청구 가능 항목은 아래와 같습니다.
1. 실손 의료보험 보장 항목
- 건강검진 : 검진결과 이상 소견에 따른 추가 검사, 건강검진 중 대장·위 용종 제거술
- 유방수술 : 유방암 환자의 유방재건술
- 쌍꺼풀수술 : 안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적
- 치과치료 : 구강·턱 질환, 치아 질환의 급여
- 한방치료 : 급여-한방병원에서의 양방 검사비
- 항문 질환 : 직장·항문질환 급여
- 비뇨기계질환 : 요실금 외 대부분 비뇨기계 장애
- 수면무호흡증
- 화상치료 : 화상으로 인한 병원 진료비, 의약품 등
- 호르몬 : 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여(급여의료비)
- 도수치료 등
2. 실손 의료보험 비보장 항목
- 건강검진 : 단순 건강검진
- 유방수술 : 미용 목적을 위한 유방 확대 및 축소술
- 쌍꺼풀수술 : 외모개선 목적
- 치과치료 : 비급여 치아 질환
- 한방치료 : 비급여
- 항문질환 : 직장·항문질환 비급여
- 비교기계질환 : 요실금
- 단순 코골이
- 모반, 점, 주근깨, 사마귀
- 의사 처방 없이 구입한 피부재생 크림 등 의약외품 등
급여, 비급여 항목을 잘 구분하고, 또 비급여 항목에서 실비 보험 청구가 되는 항목과 제외 항목을 잘 확인하시길 바랍니다.
비급여 항목 중에 병원별 금액을 알고 싶으면 건강보험심사평가원에 들어가면 관련 내용을 확인하면 됩니다.
특히 실손보험 보장에 대해서는 보장 내용을 잘 확인하여 착오가 없도록 하는 것이 필요합니다. 급여 비급여 차이 및 항목, 실비 보험 청구 가능 항목에 대해 알아봤습니다.
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